Općenito o dogmama u medicini, piše akademik Krešimir Pavelić.
Ako pogledamo internet, o dogmama u medicini piše da se radi o ukorijenjenim kliničkim praksama, pseudoaksiomima i smjernicama prihvaćenima kao apsolutna istina unatoč slabim, zastarjelim ili nepostojećim dokazima. Ta se pravila održavaju zbog navike, normi unutar struke i sklonosti ustaljenim rutinama, što zdravstvene djelatnike često odvraća od prilagodbe skrbi pojedincu ili prihvaćanja novih spoznaja utemeljenih na podacima.
Jasno je da ustrajnost dogmi i dalje predstavlja prepreku u kliničkom istraživanju, pri čemu se kritičko preispitivanje dugotrajno prihvaćenih uvjerenja ponekad doživljava kao rušenje ustaljenih vrijednosti. Važno je sagledati čimbenike koji potiču takva uvjerenja, kao i područja u kojima nedostaje dokaza. Iz definicije vidimo da je dogma nešto lose, nešto što bi trebalo iskorijeniti. Dogme su prisutne u gotovo svim ljudskim djelatnostima, no one mogu imati razarajući učinak u medicini jer se radi o pitanju čovjekova zdravlja. S druge strane medicina obiluje dogmama pa je često puta nejasno kako su se održale do danas. Neke su, međutim dogme u medicine eliminirane. Mnogo ih je ostalo a često one više štete nego koriste.
Što je razlog opstanku dogmi u medicini? Postoje mnogi opći ali i specifični razlozi. Od općih razloga spomenut ću samo neke: potkrepljivanje udžbenicima loše kvalitete koji se uglavnom baziraju na prepričavanju već postojećih uzusa, pristranost potvrde, kontroverze oko medicine utemeljene na dokazima (EBM od engl. Evidence Based Medicine), uobičajeni primjeri osporene dogme, brojne rutinske medicinske intervencije nejasne koristi zbog nedostatka snažne, prospektivne baze dokaza.
Dozvolite nekoliko primjera u nastavku. Jedna od najpoznatijih bila je dogma da peptički ulkus uzrokuje stres i pojačano lučenje želučane kiseline. Otkriće bakterije Helicobacter pylori i dokaz da se ulkus može izliječiti eradikacijskom antibiotskom terapijom, unijeli su sasvim novi pristup liječenju ovog stanja (npr. znanstveni rad Lam SK et al. (1997). Gut, 41(1), 43–48. https://doi.org/10.1136/gut.41.1.43 ). Slično se dogodilo i s hormonskim nadomjesnim liječenjem u menopauzi gdje se godinama mislilo da ta terapija rutinski štiti žene od kardiovaskularnih bolesti. Međutim, takva terapija nije prikladna za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti te su se bilježili određeni neželjeni događaja kod dijela žena. Trenutno su se i smjernice hormonske terapije sukladno rezultatima bitno promijenjene (npr. Manson JE. Et al. JAMA, 310(13), 1353–1368. https://doi.org/10.1001/jama.2013.278040 ). Danas je važna još jedna dogma vezana uz već napušteno uvjerenje da intenzivna kontrola glikemije kod svih kritično bolesnih pacijenata poboljšava preživljenje. Velika multicentrična NICE-SUGAR studija pokazala je da stroga regulacija glukoze može povećati smrtnost i učestalost teške hipoglikemije, zbog čega su terapijski ciljevi postali umjereniji (npr. NICE-SUGAR Study Investigators. New England Journal of Medicine. 2009; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810625 ). Navesti ću još jedan poznati primjer koji dolazi iz ortopedije. Godinama se artroskopsko ispiranje i debridman koljena smatralo standardnim liječenjem degenerativnog osteoartritisa. Randomizirana placebo-kontrolirana studija pokazala je da takav zahvat nije učinkovitiji od placebo operacije, što je dovelo do značajne promjene kliničke prakse (npr. Moseley JB et al. New England Journal of Medicine. 2002; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa013259 ). Za kraj bih spomenuo kako se dugi niz godina u okruženju koje promiče farmakološki pristup liječenju bolesti, prehrana smatrala tek pomoćnom mjerom u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Iskorak je bila randomizirana studija CARDIOPREV u kojoj je pokazano da mediteranska prehrana obogaćena ekstra djevičanskim maslinovim uljem ili orašastim plodovima značajno smanjuje učestalost infarkta miokarda, moždanog udara i kardiovaskularnih bolesti. (Delgado-Lista J et al. & CORDIOPREV Investigators (2022). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00122-2 ).
Kad je riječ o potkrepljivanju udžbenicima “činjenica” i dogma često se superponiraju u kliničkoj praksi. Liječenje se uvodi u udžbenike i protokole liječenja, ali često nedostaje robusna provjera izvora i rasprava o stvarnoj koristi tijekom primjene. Često je puta prisutna pristranost potvrde: kada dugotrajno liječenje ne uspije ili uzrokuje nuspojave, ponekad se prikladno pripisuje slabosti pacijenta, a ne dovodi se u pitanje sama intervencija i njezina uloga u propadanju zdravstvenog statusa pacijenta.
Je li EBM dogma?
Kad je riječ o EBM neki kritičari sugeriraju da je čak sama EBM suprotno svojoj prvotnoj ulozi postala kruta dogma u akademskoj medicini stoga što sve više podupire autokratski pristup koji odbacuje promišljeno razmišljanje liječnika i ignorira nijanse pojedinačnih pacijenata tj. personalizirani pristup ili nove uvide.
Od specifičnih razloga opstanka dogmi spominje se nekoliko poput npr. korištenje diuretika u tretmanu zastoja srca (tradicionalna upotreba za akutno zatajenje srca bila je predmet rasprave, a retrospektivni podaci dovode u pitanje njezinu univerzalnu učinkovitost), profilaktičke upotrebe antibiotika (ankete endokrinih kirurga istaknule su da se profilaktički antibiotici u “čistim” slučajevima, poput tireoidektomija, ponekad temelje na navici, a ne na riziku od infekcije, strogih dijabetičkih algoritama (standardizirani ciljevi liječenja dijabetičke ketoacidoze sve se više provjeravaju kako bi se osiguralo da se skrb kontinuirano ažurira). Danas se lista specifičnih dogmi bitno proširuje upravo zbog činjenica prikupljenih znanstvenim istraživanjima i dokazima temeljenim na istraživanjima većeg broja ispitanika. Često se puta spominju i štetnosti pojedinih dijagnostičkih postupaka zbog pojave novih spoznaja koje ukazuju na štetnost samih postupaka koji nadilaze korist.
Postavlja se pitanje predstavljaju li dogme medicine utemeljene na dokazima uvijek najbolje dokaze? Na tu temu možemo pročitati vrlo instruktivni članak V. Valenovicha kao pogled jednog kirurga. (https://www.jogsopen.org/article/S3117-3586(26)00014-3/fulltext). Autor kaže da od svog nastanka krajem 20. stoljeća, pokret „medicine utemeljene na dokazima” (EBM) prerastao je u hegemonističko intelektualno carstvo koje vlada akademskom medicinom. Iza njegove naizgled bezazlene mantre o „uvijek korištenju najboljih dokaza” često se krije autokratska dogma koja je od promišljenih liječnika posvećenih skrbi za pojedinačne pacijente učinila heretike. Temelj takvog stajališta leži u razmjerno uskoj definiciji onoga što EBM smatra dokazom. Teza je jednostavna: znatan dio kliničkog promišljanja liječnika u praksi oslanja se na dokaze koje načela EBM-a jednostavno ne priznaju.
Glavni koraci primjene EBM
Pet je glavnih koraka primjene EBM-a u kliničkoj praksi: definiranje klinički relevantnog pitanja; traženje najboljih dokaza; kritička procjena dokaza; primjena dokaza i vrednovanje primjene medicine utemeljene na dokazima. Ne treba dugo raditi u medicinskoj praksi da bi se shvatilo kako se pri svakom susretu s pacijentom javlja nekoliko „klinički relevantnih pitanja” na koja liječnik mora odgovoriti; neka od njih – kao što svaki liječnik praktičar zna – bit će jedinstvena za tog pacijenta ili pak toliko „rutinska” za samog liječnika da nema potrebe tražiti „vanjske” dokaze. Štoviše, pritom se nikada ne uzima u obzir vremensko ograničenje s kojim se liječnik suočava i koje je liječnicima danas ozbiljan problem.
Kad je riječ o EBM tu se prije svega misli na tzv. najbolje dokaze pri čemu se pod tim pojmom podrazumijevaju izvanjski dokazi koji dakle nisu povezani s liječnikom. Dokazi koje je liječnik prikupio – konkretno o pacijentu tijekom uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda – kao ni njegovo bogato iskustvo i promišljanje, ne ubrajaju se u tu kategoriju dokaza. Potpuno zanemarivanje liječnikove intuicije i prešutnog znanja odražava nerealističan šovinizam prema objavljenoj stručnoj građi, koja može, ali i ne mora biti relevantna za konkretan slučaj. Uvriježeno je mišljenje da su relevantni oni dokazi koji potječu iz objavljene literature. Svi ostali dokazi – poput liječnikova, a osobito kirurgova, poznavanja pojedinog pacijenta i vlastitih vještina – potpuno su nevažni. Konkretno, u slučaju kirurga, spoznaja da dobro izvode određeni zahvat ne smatra se dokazom unutar dogme medicine utemeljene na dokazima.
Iako je medicina utemeljena na dokazima (EBM) jedan od najvećih napredaka suvremene medicine, njezina primjena ne smije se pretvoriti u slijepo slijeđenje protokola i algoritama bez razumijevanja pojedinca kojemu se pomoć pruža. Dokazi iz kliničkih istraživanja predstavljaju temelj odluka, ali ih uvijek treba povezati s kliničkim iskustvom liječnika, vrijednostima pacijenta i specifičnostima pojedinog slučaja. Primjerice, u radu Greenhalgha i sur., medicina utemeljena na dokazima ne smije se shvatiti kao “robovanje pravilima”, nego kao pristup koji zahtijeva integraciju najboljih dostupnih dokaza s kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta (Greenhalgh T et al. BMJ. 2014;348. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g372).
Hijerarhija dokaza
Kad je riječ o tzv. hijerarhiji dokaza spominju se slijedeći: meta-analiza više dobro provedenih i dobro osmišljenih randomiziranih ispitivanja; dokazi iz jednog dobro provedenog i dobro osmišljenog randomiziranog kontroliranog ispitivanja (RCT); dokazi iz barem jednog dobro osmišljenog i provedenog istraživanja koje nije RCT; dokazi iz barem jednog dobro osmišljenog istraživanja tipa „slučaj-kontrola” ili kohortnog istraživanja; dokazi iz barem jednog neeksperimentalnog istraživanja, primjerice serije slučajeva te naposljetku stručno mišljenje uglednih autoriteta.
Svi prihvatljivi dokazi, osim stručnog mišljenja uglednog autoriteta, temelje se na statističkim usporedbama. Biološki se mehanizam nigdje ne smatra dokazom, a ipak je upravo biološki mehanizam ono čime se kirurg bavi. Kirurga koji operira pacijenta zbog opstrukcije tankog crijeva ne zanimaju statističke učestalosti – njemu je u fokusu prepoznavanje i uklanjanje mehaničkog uzroka opstrukcije.
Čak i ako prihvatimo podatke iz ispitivanja, njihova primjena (u terminologiji medicine utemeljene na dokazima poznata kao „odluke temeljene na podacima”) nije tako jednostavna kao što se čini. Kao što je prethodno spomenuto, podaci se odnose samo na pacijente koji su usporedivi s onima iz testiranih skupina. Rezultati ispitivanja ne primjenjuju se na pacijente koji ne zadovoljavaju kriterije uključivanja ili koji zadovoljavaju kriterije isključivanja.
Može se zaključiti da najbolji dokazi prema definiciji EBM-a možda nisu i najprikladniji dokazi za određenog kirurga i određenog pacijenta. Na kirurgu je da na cjelovit način procijeni koji su dokazi najbolji za njegova pacijenta (https://www.jogsopen.org/article/S3117-3586(26)00014-3/fulltext).
Opasnosti koje dogme nose u području medicine
Naravno, postoje i opasnosti dogme u medicini (Deborah J. Verran Med J Aust 2011; 195 (11): 663. || doi: 10.5694/mja11.11303). Medicina se danas nalazi u razdoblju u kojem je prepoznato da količina dokaza koji nastaju daleko nadmašuje sposobnost većine pojedinih liječnika da se s njima na odgovarajući način nose. Upravljanje znanjem moglo biti jedan od glavnih izazova moderne medicine. Taj problem uskoro bi mogla eliminirati arteficijelna inteligencija koja itekako može biti korisna u medicini. No, je li to problem s kojim se moraju suočiti samo oni koji djeluju u medicini? S tim se problemom mora suočiti zdravstveni sustav u cjelini jer je zdravstveni sustav koji uči ostvariv samo provedbom promjena na razini cijelog sustava.
Najprije moramo shvatiti da znanje nije samo skup dokaza prikupljenih iz znanstvenih studija (eksplicitno znanje), već uključuje i poznavanje onoga što drugi rade (prešutno ili tacitno znanje) te nadograđivanje na temelju iskustva. Pojam „upravljanje znanjem” odnosi se na sposobnost upravljanja svim tim aspektima na organizacijskoj razini.
Nadalje, moramo utvrditi je li upravljanje znanjem problem koji se može riješiti isključivo dodjelom više resursa nacionalnim tijelima ili su potrebni inovativniji pristupi. Budući da je upravljanje znanjem danas pitanje od važnosti za sve organizacije u zdravstvenom sektoru, mnogo se može postići usmjeravanjem na organizacijsko učenje te razumijevanjem da je potrebna promjena vrijednosti (i kulture).
